居民、大学生医疗保险政策指南

一、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险如何互相转换？

　　政策规定，“参保人员停止参加职工医保向居民医保转换，限定在居民医保的参保登记缴费时间内（9月1日至12月31日），且从次年的1月1日起开始享受居民医保待遇。参保人员停止参加居民医保向职工医保转换，不受时间限制。从职工医保参保缴费的次月起，停止享受居民医保普通门诊待遇，开始享受职工医保个人帐户待遇；从取得享受职工医保门诊治疗部分重症（慢性）疾病和住院待遇之日起，停止居民医保门诊治疗部分重症（慢性）疾病和住院待遇（限定在当年12月31日前）。”

　　二、待遇期是如何规定的？

　　普通居民医疗保险待遇期按自然年度计算，时间为每年的1月1日起至当年12月31日止；新生儿出生90天内（含90天）办理了居民医保参保登记并缴纳医保费的，从出生之日起至当年12月31日止，享受居民医保待遇；出生90天以后办理了居民医保参保登记并缴纳医保费的，从缴费的次月起至当年12月31日止，享受居民医保待遇。
　　大学生医疗保险待遇期按学年计算，时间为每年的9月1日起至次年8月31日止。

　　三、就医方式有哪几种？

　　参保居民就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救、住院治疗。

　　四、普通门诊有哪些待遇？

　　在一个保险年度内，普通居民在定点医院刷社会保障卡就医发生的普通门诊费用累计在200元以内（含200元）的，由个人支付；200元－1000元（含1000元），医保基金支付50%，累计在1000元以上的费用，由个人自理。
　　大学生的普通门诊按各高校缴费人数每人每年40元的标准，将大学生普通门诊资金拨付给高校，由高校统筹包干使用。

　　五、门诊治疗部分重症（慢性）疾病有哪些待遇？

　　普通居民在门诊治疗重症（慢性）疾病的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付50%。
　　大学生在门诊治疗重症的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。

　　六、住院起付标准是多少？

　　住院起付标准是指参保居民住院治疗时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为：
　　（一）社区卫生服务中心和一级医院200元；
　　（二）二级医院400元；
　　（三）三级医院800元。
　　在一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心和一级医院除外）；在不同级别医院间转诊住院的，视同一次住院，往上一级别医院转诊住院的，要补齐住院起付标准的差额。
　　享受低保待遇的残疾人，免收住院起付标准费用。

　　七、住院待遇有哪些？

　　起付标准以上的费用，按照医院等级，由医保基金按下列标准支付，剩余部分由参保居民承担。
　　（一）在社区卫生服务中心、一级医院住院，医保基金支付80%，个人承担20%；
　　（二）在二级医院住院，医保基金支付70%，个人承担30%；
　　（三）在三级医院住院，医保基金支付60%，个人承担40%。
　　享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例在现行基础上提高2%。
　　八、生育待遇有哪些？

　　参保居民符合国家计划生育政策规定的产前检查费用与普通门诊医疗费用合并计算；住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）医疗费用由居民医疗保险基金最高按700元/次的标准支付。

　　九、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例是多少？

　　参保居民在门诊治疗部分重症（慢性）疾病和住院治疗时，使用属于医保基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，先由个人自付10%。

十、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例是多少？

　　普通居民按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，个人支付65%。
　　大学生按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，个人支付35%；属进口的，个人支付50%。

　　十一、如何办理转院手续？

　　参保居民在定点医院之间转院治疗，由转出医院网上办理转院手续后，可直接到转入医院办理住院；转定点转诊医院住院，由三级综合定点医院或专科定点医院提出转院意见，由市医保中心网上审核，经批准的直接到转入医院办理住院。

　　十二、一个保险年度内医保基金最高支付费用是多少？

　　在一个保险年度内，符合政策规定的医疗费用，参保居民医保基金累计支付最高费用为13万元（含居民普通门诊、生育分娩、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病和住院治疗由医保基金累计支付的费用）。

　　十三、跨保险年度住院费用如何结算？

　　普通居民跨保险年度住院的，应在每年的12月31日前结清本保险年度住院医疗费用；大学生跨保险年度住院的，应在每年的8月31日前结清本保险年度住院医疗费用，个人不再支付医保基金起付标准费用，医保基金最高支付限额按住院所在年度分别计算。

十四、大病保险有哪些待遇？

　　参保居民住院和在门诊治疗重症（慢性）疾病，由个人按比例支付的合规医疗费用，超过居民大病保险起付标准（8000元）以上的部分，由商业保险机构按以下分段比例赔付：
　　（一）8000元－30000元（含30000元）赔付50%；
　　（二）30000元－50000元（含50000元）赔付60%；
　　（三）50000元以上赔付70%。
　　在一个保险年度内，参保居民住院和在门诊治疗重症（慢性）疾病，门诊紧急抢救、年度最高支付限额为30万元。
　　下列医疗费用在计算合规医疗费用时予以扣除：
　　（一）住院起付标准以下费用；
　　（二）超出居民基本医疗保险规定的门诊治疗重症（慢性）疾病支付范围的医疗费用；
　　（三）使用属于医保基金支付部分的诊疗项目和乙类药品费用，先由个人自付10%的部分；
　　（四）经批准转外地医院就医发生的住院费用中，先由个人自付10%的部分。